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계절인플루엔자(Seasonal Influenza) 계절인플루엔자(Seasonal Influenza)
2013-01-25
국내의 계절인플루엔자 환자가 증가함에 따라 질병관리본부는 1월 17일 전국에 인플루엔자 유행주의보를 발령하고 감염주의를 당부하였다. 메디컬포커스에서는 인플루엔자의 특징과 ‘12~’13절기 유행 상황을 살펴보고 감염 예방 및 치료법에 대해 알아본다.

개요

인플루엔자는 인플루엔자 바이러스 감염에 의한 급성 호흡기질환으로서 주로 기온이 낮은 계절인 10월~4월에 감염자가 증가하여 계절인플루엔자라 부르기도 한다. 고열, 두통, 근육통과 같은 전신증상을 동반한 기침, 인후통 등의 호흡기계 증상이 나타난다. 인플루엔자는 전염성이 강하며 고령자, 소아, 만성질환자와 같은 고위험군에서 중증 합병증을 발생시키고 사망률을 높일 수 있으므로 철저한 예방과 관리가 중요하다.

인플루엔자의 발병률은 매 절기 유행하는 바이러스의 형태와 지역에 따라 다양하다. 매년 인구의 10~20%가 감염되나, 대부분의 인구가 저항성을 가지고 있지 않은 새로운 형태의 바이러스가 발생할 경우에는 인플루엔자 대유행(pandemic)이 발생되어 많은 희생자를 낳기도 한다. ‘스페인독감’으로 알려진 1918년 인플루엔자 대유행 당시 2년 간 2천 5백만~5천만 명에 이르는 사망자가 발생하였다. 또한 2009년 발생한 ‘신종플루’’에 의한 사망자는 전 세계적으로 1만 8천 여 명에 이르며 국내에서도 이로 인해 약 140명의 사망자가 발생하였다.

인플루엔자 바이러스

인플루엔자 바이러스는 RNA 바이러스인 orthomyxovirus에 속하며 A, B, C형 세가지로 나누어진다.
이 중 A형 및 B형에 의해 계절인플루엔자가 발생한다. C형 바이러스에 의한 감염은 경미하며 유행성 질환으로 분류되지 않는다.

A형 바이러스는 사람 뿐 아니라 조류, 돼지, 말, 개 등에서 감염을 일으킨다. A형 바이러스의 아형(subtype)은 표면항원인 hemagglutinin(H)과 neuraminidase(N)의 형태에 따라 결정된다. 예를 들어 H7N2 바이러스는 H7 단백질과 N2 단백질을 가진 인플루엔자 A 아형을 의미한다. 지금까지 17가지 hemagglutinin과 10가지 neuraminidase가 밝혀져 있다. H 1,2,3과 N 1,2을 가진 아형의 바이러스가 주로 인체에서 감염을 일으키며, 최근 유행하는 형태는 H1N1 아형과 H3N2 아형이다.

그림출처: Molecular expression(http://micro.magnet.fsu.edu)

인플루엔자 바이러스가 변이되는 과정은 항원 소변이(antigen drift)와 항원 대변이(antigen shift) 두 가지로 나누어진다.
항원 소변이는 지속적으로 꾸준히 진행되는 작은 변이과정으로서 RNA 유전자 분절의 돌연변이로 알려져 있다. 소변이는 인플루엔자 A형 및 B형 바이러스에서 나타난다. 기존에 감염된 바이러스에 의해 숙주 내에서 항체가 생성된 후, 소변이가 진행되어 만들어진 새로운 바이러스가 숙주 내로 침투하게 되면 기존의 항체는 이 새로운 항원을 인식하지 못하게 되어 결국 다시 감염이 발생한다.
항원 대변이는 항원의 큰 변이과정으로 소변이와 달리 갑작스럽게 나타나며 오직 A형 바이러스에서 진행된다. 동물로부터 사람에게 직접 전염되는 경우 또는 사람 인플루엔자 A와 동물 인플루엔자의 유전자가 재조합되어 새로운 사람 인플루엔자 A 유전자가 만들어지는 경우 발생된다. 이로 인해 새로운 아형의 바이러스가 발생하거나 동일한 아형이더라도 유전자 형태가 크게 다른 균주가 발생할 수 있다. 신종플루로 알려진 2009년 H1N1형 바이러스는 항원의 대변이 즉, 유전자 재조합으로 인해 발생한 새로운 종의 H1N1 바이러스였다. 대변이가 발생되면 대부분의 사람들이 새로운 바이러스에 대해 저항성을 가지고 있지 않아 인플루엔자의 대유행으로 이어질 수 있다.
인플루엔자 B형 바이러스는 거의 인간에게만 감수성이 있으며 A형과 달리 아형이 존재하지 않는다. A형에 비해 독성이 낮은 편이며 항원의 다양성이 낮기 때문에 A형에 비해 유행을 일으킬 확률이 낮다.
인플루엔자 C는 인간에서 경증의 증상을 나타내며 유행성 질환으로 분류되지 않는다.

‘12~’13절기 유행 상황

국내

인플루엔자 표본감시 결과, 2013년 제2주(‘13.1.6~1.12)의 인플루엔자의사환자 분율*이 외래환자 1,000명 당 4.8명으로 유행기준인 4.0명을 초과하였다. 인플루엔자 바이러스 검출률 또한 제51주(‘12.12.16~12.22) 2.5%에서 2013년 제2주 17.6%로 증가하였다. 2009년 인플루엔자 대유행기를 제외한 지난 3년의 같은 주 유행시기 평균 인플루엔자의사환자 분율(13.5/1,000명)보다 낮은 수준이지만 유행할 경우 환자가 급속히 증가하고 유행정점에서는 유행기준의 약 5배까지 환자가 발생할 가능성이 있으므로 특별한 주의가 필요하다.

*인플루엔자의사환자 분율(ILI‰): 인플루엔자의사환자수 / 총진료환자수 x 1,000
인플루엔자의사환자(Influenza-like illness, ILI): 38℃ 이상의 고열을 보이고, 기침 또는 인후통을 동반한 경우

현재까지 총 109주의 인플루엔자 바이러스가 분리되었으며 이 중 63주가 2009년 유행했던 바이러스와 동일한 A/H1N1pdm09형이었으며 43주가 A/H3N2형, 3주가 B형이었다.

그림출처: 보건복지부 보도자료

국외

미국의 인플루엔자의사환자 분율**은 제52주 6.1%에서 제1주 4.8%, 제2주 4.3%로 감소추세이나 유행판단기준(2.2%)보다 여전히 높은 수준이다. 바이러스 검출률은 제51주 37%에서 제2주 29.4%로 감소하였다. 국내에서 검출되는 바이러스는 주로 A/H1N1pdm09형인 반면 미국에서 검출되는 형태는 A/H3N2형이 우세하다.

그림출처: CDC(Centers for Disease Control and Prevention)

중국 북부지역의 제2주 인플루엔자의사환자 분율은 3.6%로 1주 전(4.0%)보다 낮아졌으나 전년 동기간(2.4%)에 비해 여전히 높은 수준이다. 남부지역의 인플루엔자의사환자 분율은 2.4%로 1주 전(2.5%)에 비해 약간 감소하였다. A/H3N2형 바이러스가 A/H1N1pdm09형 또는 B형에 비해 우세하게 검출된다.

그림출처 : Chinese National Influenza Center

**인플루엔자의사환자 분율(ILI%): 인플루엔자의사환자수 / 총진료환자수 x 100

인플루엔자의사환자(Influenza-like illness, ILI): 38℃ 이상의 고열을 보이고, 기침 또는 인후통을 동반한 경우

증상 및 합병증

증상

인플루엔자는 주로 말을 하거나 기침, 재채기를 할 때 분비물을 통해 전염된다. 전형적인 잠복기간은 1~4일(평균 2일)이며 전염 가능 기간은 증상발현 하루 전부터 증상발현 후 5~7일 정도이다. 그러나 소아, 고령자, 면역력이 저하되어 있는 사람의 경우 전염시킬 수 있는 기간이 더 길어질 수 있다.
인플루엔자는 38℃ 이상의 고열, 오한, 근육통, 전신피로, 두통 등의 증상과 함께 가래가 없는 기침, 인후통, 콧물 등의 호흡기 증상이 갑작스럽게 발현되는 것이 특징이다. 소아의 경우 중이염, 오심, 구토, 설사 등의 증상이 동반되기도 한다. 대부분의 증상 및 증후는 3~7일이 지나면 호전되나 기침 또는 기침에 의한 흉통은 수 주에서 수 개월 지속될 수 있다.

합병증

인플루엔자로 인한 사망의 주요 원인은 호흡기계의 합병증이나 만성질환의 급격한 악화이다. 인플루엔자 감염으로 인해 발생할 수 있는 합병증은 원발성 인플루엔자 바이러스성 폐렴, 세균성 폐렴(주요 병원균: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), 급성 부비동염, 급성 중이염 등으로 입원치료를 필요로 하며 사망에 이르게 할 수도 있다. 또한 만성질환자의 경우 인플루엔자로 인해 기저질환이 급격히 악화되어 사망하는 경우도 있다.
합병증 고위험군은 다음과 같다.

  • 5세 이하의 소아, 특히 2세 이하의 소아

  • 65세 이상의 고령자

  • 임부 또는 분만 2주 이내의 산모

  • 만성질환자

    • 신경계만성질환 또는 신경발달장애
      (간질, 뇌졸중, 뇌ㆍ척수ㆍ말초신경 장애, 뇌성마비, 지적장애 등)

    • 만성 폐 질환(만성 폐색성 폐질환, 낭포성 섬유종 등), 천식(경증의 환자 포함)

    • 고혈압을 제외한 심혈관계 질환(울혈성심부전, 만성관상동맥질환 등)

    • 혈액질환(sickle cell 질환 등)

    • 내분비계장애(당뇨병 등)

    • 신장애

    • 간장애

    • 대사당애(유전성 대사장애, 미토콘드리아 장애 등)

    • 질환 또는 약물로 인해 면역력이 저하된 환자(HIV 감염자, 면역억제제 복용자 등)

  • 아스피린 장기복용 중인 18세 미만 소아

  • BMI 40 이상의 고도 비만환자

진단

인플루엔자에 의한 호흡기 증상은 다른 병인으로 인한 급성열성호흡기질환의 증상과 구별하기가 어렵다. 일반적으로 38℃ 이상의 발열을 동반한 기침, 인후통, 콧물 등 호흡기 증상 중 한 가지가 있는 경우를 인플루엔자-유사질환(influenza-like illness, ILI)으로 정의한다.

의심환자의 후두 도말물, 비인두 세척물, 객담 등을 채취하여 실험실적 검사를 통해 인플루엔자를 확진할 수 있다. 임상적으로 주로 사용되는 검사는 신속항원검사, RT-PCR(유전자 증폭검사), 면역형광염색법(immunofluorescence)을 이용한 항원검사 등이다.
신속항원검사는 인후 도찰물을 이용하여 10~15분 이내에 결과를 확인할 수 있다. 이 검사의 특이성은 98% 정도로 높으나 민감도가 62%로 낮으므로 음성의 결과가 나오더라도 다른 실험실적 검사 결과 양성으로 확인될 가능성이 있다. 이 검사법은 약독화한 바이러스와 야생형 바이러스를 구별하지 못하므로 생백신 접종 수 일 이내 검사할 경우 거짓 양성 반응이 나타날 수 있다.
RT-PCR은 높은 민감도와 특이성을 가진 검사법으로 인플루엔자 바이러스 유형(A형, B형)과 아형을 구분할 수 있다. 4~6시간 내 결과 확인이 가능하나, 일반적으로 진료 현장에서 직접 검사하지 않고 검체를 검사기관으로 송부하는 경우가 많아 즉시 결과를 확인하기는 어렵다. Conventional gel-based PCR, real-time RT-PCR 및 multiplex PCR의 세 가지 종류가 있다.
면역형광염색법을 이용한 항원검사는 직접법, 간접법 두 가지가 있으며 민감도와 특이성이 높은 편이다. 수 시간 내에 결과를 알 수 있으며 인플루엔자 A형과 B형을 구분할 수 있으며 인플루엔자 바이러스과 기타 호흡기계 바이러스의 구분도 가능하다.
바이러스 배양법은 민감도 특이성이 높은 검사법이나 종류에 따라 2~10일의 시간이 소요되기 때문에 임상적으로 진단을 위해 사용되기보다 공공보건체계에서 주로 활용된다.

치료

인플루엔자의 치료는 항바이러스제 투여, 대증요법, 2차 감염 치료가 포함된다.

항바이러스제 투여

항바이러스제의 투여는 인플루엔자 증상지속기간을 줄이고 인플루엔자로 인한 합병증의 발생, 병원 입원, 사망 위험을 감소시킨다.
두 가지 분류의 항바이러스제가 인플루엔자의 예방 및 치료에 사용된다.
Neuraminidase inhibitor인 zanamivir와 oseltamivir은 인플루엔자 A형 및 B형 바이러스의 표면 효소인 neuraminidase를 억제하여 바이러스의 복제를 억제한다.
Adamantanes계 약물인 amantadine과 rimantadin은 바이러스의 M2 단백질(이온채널)의 기능을 방해하여 A형 바이러스의 핵산이 숙주세포에 침투하는 것을 억제한다. 그러나 이 약물들은 내성균주의 증가 때문에 특정한 경우를 제외하고는 인플루엔자 치료에 사용되지 않도록 권고되기도 한다.
인플루엔자 감염 시 증상발현 후 48시간 이내에 항바이러스제를 투약하는 것이 중요하다. 발병 후 24~30시간 이내에 투여 시 유익성이 가장 크다는 연구 결과도 있다. 항바이러스제를 즉시 투여할 경우 증상지속기간과 보균기간을 줄일 수 있으며 고위험군에서 중증 합병증의 발생을 감소시킬 수 있다. 진단결과를 확인하기 위해 항바이러스제 투여가 지연되어서는 안 된다. 또한 신속항원검사는 민감도가 낮기 때문에 음성인 결과가 나오더라도 항바이러스제를 투여하는 것이 바람직하다.

항바이러스제의 종류
성분명 제품명 치료 용량 이상반응 비고
Neuraminidase inhibitor
Oseltamivir 타미플루캡슐
30mg, 45mg,
75mg
성인 1회 75mg씩
1일 2회 5일간 투여
오심,구토, 일시적
신경정신 이상반응
(주로 일본의 청소년
환자의 사례가 보고됨)
  • A 및 B형 바이러스에 유효

  • 1세 미만: 안전성 및 성 미확립

  • 오심, 구토 등의 위장관계 이상반응 감소를 위해 음식과 함께 복용 가능

소아
(≥1세)
1회 용량을 1일 2회
5일간 투여

체중에 따른 1회 용량
<15kg: 30mg
15~23kg: 45mg
23~40kg: 60mg
≥40kg: 75mg
Zanamivir 리렌자
로타디스크
5mg 20dose
성인 1dose=zanamivir 5mg

1회 2dose씩 1일 2회
5일간 흡입
설사, 오심, 구토,
귀·코·인후 감염,
코 관련 증상 및 징후,
기관지염, 기침,
두통 등
  • A 및 B형 바이러스에
    유효

  • 7세 미만: 치료에 대한
    안전성 및 유효성 미확립

  • 천식이나 COPD
    환자에서 기관지 수축
    유발 가능성이 있어
    권장되지 않음

소아
(≥7세)
성인용량과 동일
Adamantanes
Amantadine 피케이멜즈정
100mg
성인 1일 200mg
1~2회 분할 투여

고령자:
최대 1일 100mg
말초부종, 기립성저혈압,
불면증, 우울증, 오심,
식욕부진, 비강건조 등
  • A형 바이러스에 유효

  • 증상 발현 24~48시간
    내에 투여 시작하여
    증상 및 징후가
    사라진 후 24~48시간
    동안 투여 계속

소아 1~9세:
1일 4~8mg/kg,
2회 분할 투여
최대 1일 150mg
10-12세: 1일 200mg,
2회 분할 투여 최대
1일 200mg

질병관리본부의 인플루엔자 유행주의보 발령에 따라 고위험군에 대한 항바이러스제(Oseltamivir, Zanamivir)의 급여가 한시적으로 인정된다. 이에 따라 확진 검사 없이도 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상과 고열을 동반한 경우)이 발생한 소아, 임부, 65세 이상, 면역저하자, 대사장애, 심장병, 신장기능 장애 등 고위험군 환자는 급여 처방이 가능하다. (보건복지부 고시 제2011-16호)

대증요법

인플루엔자에 의한 고열, 두통, 근육통 등의 증상을 호전시키기 위해 acetaminophen, NSAIDs를 투여할 수 있다. 단, 아스피린은 18세 미만 소아에서 Reye 증후군 발생과 연관될 수 있으므로 투여하지 않도록 한다. 기침은 대부분 자연적으로 호전되기 때문에 일반적으로 진해제의 투여가 필요하지 않으나 심한 수준의 기침이 지속되는 경우 코데인이 포함된 약물을 투여할 수 있다. 환자의 탈수를 방지하기 위해 충분한 수분을 공급하도록 한다.

2차 감염 치료

고위험군의 경우 인플루엔자에 의해 2차 감염이 발생할 수 있다. 그람염색, 객담배양을 통해 적절한 항생제를 선택하여 투여한다. 병인이 명확히 밝혀지지 않은 경우에는 인플루엔자에 의한 2차 감염을 흔하게 일으키는 균주에 감수성 있는 약물을 선택한다. 예를 들어 박테리아성 폐렴이 발생하였으나 병인이 명확하지 않다면 병인일 가능성이 높은 균주인 Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus에 감수성이 있는 광범위항생제를 투여할 수 있다.

예방

인플루엔자를 예방하는 가장 효과적인 방법은 백신 접종이다. 특정한 경우에는 항바이러스제를 예방목적으로 투여하기도 한다. 손 씻기 등 개인위생을 철저히 하는 것도 중요하다.

백신 접종

매년 세계보건기구(WHO), 미국 식품의약국(FDA) 및 질병통제예방센터(CDC)의 전문가들은 세계 각지로부터 검출된 바이러스 검체를 연구하여 다가올 계절에 유행할 가능성이 높은 균주를 확인한다. 백신 제조사는 이를 기반으로 인플루엔자 백신을 생산하여 감염을 예방할 수 있도록 한다. 백신에는 A/H1N1형, A/H3N2형, B형이 포함되며 이 중 1~2가지가 유행주의 종류에 따라 변화되므로 인플루엔자 감염을 예방하기 위해서는 매년 접종하는 것이 바람직하다.
’12∼’13절기 백신 권장주는 ’11-’12절기와 비교해 H3N2형과 B형 바이러스의 균주가 변경되었다.
2012년 2월, WHO가 발표한 ‘12-‘13절기 인플루엔자 예방 백신 권장주는 다음과 같다.

  • A/California/7/2009(H1N1)-like virus

  • A/Victoria/361/2011(H3N2)-like virus

  • B/Wisconsin/1/2010-like virus

분리주의 명명 방법: 형(A, B, C형) / 자연숙주 (예: 돼지, 말, 닭 등. 사람인 경우 표기 생략) / 분리지역 / 분리번호 / 분리연도 (A형인 경우 아형)

백신 접종 시 발생하는 가장 흔한 이상반응은 주사부위의 통증이다. 또한 1~2일 이내 사라지는 전신통증, 두통, 미열이 경미하게 나타날 수 있다.
인플루엔자 백신에 의한 중증의 이상반응 또는 과민반응을 경험한 자, 6개월 미만 영아는 접종할 수 없으며 고열을 동반한 증상이 있는 자는 증상이 사라진 후 접종 가능하다.

질병관리본부에서 발표한 인플루엔자 우선접종 권장대상자는 다음과 같다.

  • 만성폐질환자, 만성심장질환자

  • 만성질환으로 사회복지시설 등 집단시설에서 치료, 요양, 수용 중인 사람

  • 만성간질환자, 만성신질환자, 신경-근육 질환, 혈액-종양 질환, 당뇨환자, 면역저하자(면역억제제 복용자), 아스피린 복용 중인 6개월~18세 소아

  • 65세 이상의 노인

  • 의료인

  • 만성질환자, 임신부, 65세 이상 노인과 함께 거주하는 자

  • 6개월 미만의 영아를 돌보는 자

  • 임신부

  • 50~64세 인구

  • 생후 6개월~59개월 인구

  • 사스ㆍ조류인플루엔자 대응 기관 종사자

  • 닭ㆍ오리ㆍ돼지농장 및 관련업계 종사자

항바이러스제의 예방적 투여

인플루엔자 추정, 확진 환자와 밀접하게 접촉한 사람 중 인플루엔자에 의한 합병증이 발생할 확률이 높은 고위험군과 전염력이 있는 추정, 확진 환자를 진료하는 의료인의 경우 항바이러스제를 예방적 목적으로 투여할 수 있다. 이 약물의 투여는 인플루엔자 백신 접종을 대신할 수 없으며 인플루엔자에 대한 예방효과는 이 약을 사용하는 동안에만 지속된다. 항바이러스제의 용법용량은 목적에 따라 다르다.

생활 속 예방수칙

인플루엔자는 환자의 기침이나 콧물 등의 분비물을 통해 쉽게 전염되므로 자주 손을 씻고 외출 후 양치질을 하는 등 개인 위생수칙을 잘 지키도록 한다. 또한 인플루엔자 유행 시에는 많은 사람들이 모이는 장소의 방문을 피하는 것이 바람직하다. 의심 증상이 있는 경우 지체 없이 의사의 진료를 받아야 한다.

Reference

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