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불면증 (Insomnia) 불면증 (Insomnia)
2012-03-09
세계수면학회에서는 매년 3월 수면과 관련된 의료, 교육, 그리고 사회적인 문제를 환기시키고, 수면장애를 예방하고 치료함으로써 수면질환과 관련된 사회적인 부담을 경감시킬 목적으로 "세계수면의 날" (World Sleep Day) 행사를 전 세계에서 진행하고 있다.
우리나라 성인의 20% 이상이 불면증에 시달리고 있다. 불면증의 원인은 잘못된 생활습관, 과로, 스트레스, 만성질환, 약물 부작용 등 매우 다양하고, 치료되지 않았을 때 업무, 학업에서의 능률을 떨어뜨릴 뿐 아니라 면역력을 약화시키고 심혈관질환이나 당뇨병의 위험을 높이며 우울증, 불안증과 같은 정신질환으로 악화될 수 있다. 불면증의 원인을 알아내고 조기에 적절한 치료를 받으면 만성 불면증으로의 진행을 예방할 수 있다.

수면과 불면증 (Sleep vs Insomnia

수면

수면은 “주변을 인지할 수 없고 자극에 무반응하는 행동상태”로 정의되는데 일간주기리듬(circadian rhythm)을 조절하는 뇌의 시각신경교차상핵(suprachiasmatic nucleus, SCN)에 의해 조절되며 환경요인과 이전의 수면량도 매일의 수면에 영향을 미친다. 수면은 빠른 안구운동이 특징적인 REM 수면과 빠른안구운동이 나타나지 않는 non-REM수면으로 구성되어 있다. REM수면은 전체수면의 20~25%를 차지하고 신체근육이 무력한 상태에 놓여 꿈을 꾸면서도 행동을 직접 하지 않게 만들어 준다. REM 수면에서는 호흡과 맥박이 불규칙하고 자율신경계 활동이 증가하며 수면후반기에 주로 나타난다. non-REM 수면은 4단계로 구성되는데 1단계는 각성과 수면 사이의 전환단계이고 느린 안구운동이 특징적이다. 2단계는 전체 수면의 40~50%를 차지하며 안구운동이 거의 관찰되지 않는다. 3단계와 4단계는 합쳐서 깊은 수면 또는 델타수면 단계라고도 하는데 이 단계에서 EEG 상에 델타파가 우세하다. REM수면은 전체수면의 20~25%를 차지하고 non-REM 수면은 75~80%를 차지한다.
REM 수면- non-REM 수면은 약 90~120분의 주기로 반복되어 정상적으로는 하룻밤에 약 5회 정도의 주기를 갖게 된다.

사람마다 필요한 수면시간은 개인별로 차이가 있지만 일반적으로 성인은 평균 7~8시간이 필요하고 소아는 9~10시간이 필요한 것으로 알려져 있다. 수면은 회복, 에너지 보존, 기억, 면역, 감정조절 등의 역할을 하며, 잠이 부족한 경우는 피곤하고 주간졸림증과 기억력 및 집중력의 감소, 감정기복이 심하고 식욕이 증가하여 체중증가가 나타날 수 있다. 실제로 24시간 이상 안자는 경우는 혈중알코올농도 0.1%의 상태와 같다고 한다.

불면증

밤에 잠들기가 어렵거나 자주 깨는 것, 아침에 일찍 깨는 경우 그리고 숙면을 취하지 못하는 것을 불면증이라 한다. 불면증이 있는 사람은 밤에도 괴롭지만 다음날 졸리고, 피곤하며, 정신 집중이 안되므로 낮 시간에도 몹시 괴롭다. 수일에서 일주일 못 자는 단기불면증에서 종종 몇 주, 몇 달, 몇 년 동안 지속되는 만성불면증이 되는 경우가 매우 흔하다.
불면증은 다른 유발요인이 없이 생긴 “일차성 불면증”과 폐쇄성 수면무호흡증, 하지 불안 증후군, 주기성 사지 운동증, 일주기성 수면장애와 같은 다른 수면장애, 우울증, 불안 장애 등의 정신과 질환 등이 동반되는 이차성 불면증으로 분류되며 불면증을 앓는 기간에 따라 일과성(몇일), 단기(3주 미만) 또는 만성(1개월 이상) 불면증으로 구별된다.
단기불면증(급성불면증)은 대개 흥분이나 스트레스가 원인이다. 예를 들면 중요한 시험이나 운동시합을 앞둔 학생, 사업상 중요한 만남을 앞둔 사람, 부부싸움을 한 후 등에서 볼 수 있다. 잘 시간 가까이에 격렬한 운동을 한다거나, 열병을 앓는 경우에도 나타날 수 있다. 만성 불면증은 대부분이 항상 잠에 대하여 많은 걱정을 하고, 여러 가지 생각이나 걱정거리 때문에 잠을 못 잔다고 한다. 그러나 수면중 호흡장애나 주기성 사지 운동증, 하지 불안 증후군 등의 다른 수면장애가 원인이거나 동반되는 경우가 많다.

역학과 병인

우리나라 인구의 약 5%에서 만성불면증을 가지고 있고 약 20% 이상이 불면증을 경험한다. 불면증은 연령에 따라 증가하고 남성에 비해 여성에서 약 1.5배 더 흔하다. 65세 이상 인구의 1/3은 만성 불면증을 갖고 있다. 불면증을 조기에 치료함으로써 지속적인 정신생리학적 불면증으로의 진행을 예방할 수 있다. 정신질환이 있는 환자의 40%가 불면증을 갖고 있다. 통증, 갑상선 기능이상, 천식, SSRIs, 스테로이드, 자극제, 베타효능제와 같은 약물투여 등 다양한 공존의학상태가 이차성 불면증을 유발할 수 있다. 이차성 불면증은 일차 원인과 불면증을 함께 치료해야 한다.

병태생리

수면이 신경생리학은 복잡하지만 특정 신경전달물질이 중추신경의 다른 위치에서 수면(sleep)과 각성(wakefulness)을 조절한다. 세로토닌은 non-REM 수면을 조절하고, 교감신경 및 부교감신경전달물질이 REM 수면을 조절한다. 도파민, 노르에피네프린, 히포크레틴(hypocretin), substance P, 히스타민은 모두 각성에 관여한다. 불면의 다양한 소견에 대해 한 마디로 설명될 수 있는 것은 없다. 현재의 가설은 생리적, 인지적, 피질각성(cortical arousal) 및 수면개시와 유지의 방해가 결합된 복합적 원인모델에 무게를 두고 있다.

임상소견과 진단

불면은 종종 잠들기 어려움, 잦은 야간 각성, 이른 아침에 잠에서 깸 등으로 특징지워지고 이는 주간에 학교나 직장에서의 업무수행에 영향을 미친다. 이차성 불면증에서 사회적 요인(가정문제, 사별), 약물복용(예, 항우울제, 베타효능제, 코르티코스테로이드, 충혈제거제) 및 공존하는 의학적 또는 정신적 상태(예, 우울증, 양극성 질환)를 확인해야 한다. 임상병력을 진단에 사용할 수 있지만 결정적인 수면장애의 각각에 대한 확정적인 진단은 수면다원검사(polysomnography) 그리고/또는 반복적 수면잠복기검사(multiple sleep latency tests, MSLTs)를 통해 가능하다.

합병증

치료

불면증 치료의 목적은 정상수면패턴을 회복하고 주간 후유증을 없애고, 삶의 질을 향상시키며 합병증과 치료로 인한 부작용을 예방하는 것이다.

비약물학적 치료

불면증의 비약물학적 치료는 Table 1과 같다. 수면위생은 모든 환자 수면장애 환자들에게 유효하고 자극조절, 이완훈련, 인지치료는 수면장애 중 불면증에서 특히 유효하다.

Table 1. 불면증의 비약물학적 치료
수면위생

매일 규칙적인 시간에 잠자리에 들고 일정한 시간에 일어난다.

매일 규칙적인 운동을 하되 자기 직전에 지나치게 운동을 많이 하는 것은 잠을 오히려 방해할 수 있다.

늦은 오후나 저녁시간에 알코올이나 카페인, 니코틴과 같은 자극제를 피한다.

잠자는 환경은 조용하고 어둡게 유지하고 방해받지 않도록 한다.

자기 전에 공복감을 느끼게 하거나 과식하지 않는다.

자극조절

졸릴 때만 잠자리에 든다.

낮잠을 피한다.

잘 수 없다면, 잠자리에서 나와서 다른 방에 있다가 잠을 자야 될 때 다시 잠자리로 돌아온다.

잠자리는 잠을 위한 공간으로만 이용한다. 음식을 먹거나 TV를 시청하는 공간으로 사용하지 않는다.

매일 같은 시간에 일어난다.

이완훈련

체성 각성(somatic arousal)을 감소시킨다(근이완).

정신적 각성을 감소시킨다(상상훈련, 명상 등)

바이오피드백(긴강을 줄이기 위한 위한 시각적 또는 청각적 피드백 사용)

인지치료

잠에 대한 믿음, 태도, 기대를 바꾼다.

*바이오피드백 요법: 자율신경계와 관련된 근육 긴장도, 뇌파 ,심박수, 피부저항도, 체온, 호흡횟수 등의 각종 생리현상들을 컴퓨터를 통해 직접 보고 듣고 느끼면서 스스로 훈련을 통해 이를 조절할 수 있도록 도와주는 치료방법이다. 치료과정은 10~12주 동안 일주일에 한번씩 병원을 방문하여 이완을 비롯한 자율 훈련법을 배우면서 그때그때 자신의 신체에서 일어나는 생리적 반응을 바이오피드백 기계를 통해 확인하고, 연습과 훈련을 통해 궁극적으로 기계장치의 도움없이 일상생활에서의 스트레스를 잘 극복하도록 한다.

약물치료

이상적인 수면제는 수면 잠복기(sleep latency)를 감소시키고 총수면시간을 증가시키며 원치않는 이상반응이 없어야 한다. 전형적인 벤조디아제핀 약물 및 졸피뎀 등을 포함한 벤조디아제핀 수용체 효능제는 불면증의 일차선택약이다. 불면증의 약물치료는 일시적 또는 단기간 사용할 것이 권장되나 장기투여가 금기인 것은 아니다. 진정성 항우울제는 불면증에 대한 일차선택약은 아니지만 흔히 처방되며 지난 20년 동안 불면증 치료를 목적으로 한 처방이 급증하였다.

A. 벤조디아제핀 수용체 효능제

불면증이 적응증으로 승인된 벤조디아제핀 수용체 효능제(benzodiazepine receptor agonists, BZDRAs)는 각각이 약동학이 다르므로 작용지속시간 등을 고려하여 환자에 따라 개별화하여 처방함으로써 잔여진정(residual sedation)을 최소화할 수 있다. BZDRAs는 주간 졸림을 피하기 위해 취침 전 복용해야 한다. BZDRAs는 저용량에서 시작해야 한다 BZDRAs는 전향기억상실(anterograde amnesia)를 유발할 수 있다. 모든 수면제는 전향적 기억상실을 유발할 수 있고 고용량에서는 그 정도가 심해진다. 벤조디아제핀 수면제를 중단하면 반동효과가 생길 수 있는데 특히 중단 후 1~2일 간 지속되는 반동성 불면증이 발생한다. 반동성 불면증은 특히 장기작용형에 비해 triazolam과 같은 단기작용형 벤조디아제핀에서 더 흔하다. 저용량 중간지속형 벤조디아제핀 약물은 중단 시 내성, 의존성, 금단증상이 적은 편이다. 환자에게는 반동성 불면증이 불면증이 재발한 것이 아님을 알려주고, 몇 일 기다리면 반동성 불면증은 사라질 것임을 알려주어야 한다.

Table 2. 불면증 치료에 사용되는 벤조디아제핀계 약물
약물 대표제품 모체화합물
반감기
작용시간
(hr)
용량범위
(mg/day)
고령자
권장용량범위
(mg/ day)
간장애시 용량 비고
Estazolam 에실간 정
2mg
2 2~15 1~2 0.5 감량이필요할 수
있 음
중간지속형
Flurazepam 달마돔 정
15mg
6 8 2~3 1~2 심각한
간손상에서 1mg
다음날까지 졸림
(hangover)와
잔여효과
(residual effect)
위험이 높음
Quazepam 도랄 정
20mg
2 25~41 7.5~15 7.5~15 감량이 필요할 수
있음
Temazepam 알사반 정 10~15 7 7.5~30 7.5 용량조절 필요없음 중간지속형,
내약성이 좋음
Zolpidem 스틸녹스정
10mg
2~2.6 6~8 5~10 5 5mg 단기-중간 작용
지속형, 수면구조
(sleep architecture)
에는 영향이 없음
Zolpidem CR 스틸녹스
씨알정
12.5mg
/6.25mg
2.8 7~8 6.25~12.5 6.25 6.25mg  

*용량범위의 하한치가 개시용량임

B. 진정성 항우울제

Trazodone을 비롯한 진정성 항우울제도 불면증 치료제로 많이 사용된다. 그 외 amitriptyline, mirtazapine, nefazadone, doxepin이 불면증에 처방되고 있으며, 우울증을 동반한 환자에서 좋은 선택이 될 수 있다. 그러나 mirtazapine만이 불면증에 사용되는 용량에서 유효한 항우울효과가 나타났다. 또한 불면증 치료에의 유효성을 입증할 만한 신뢰도 높은 임상연구가 부족하다. 이상반응으로 잔여진정, 비틀거림, 항콜린효과, 체중증가 등의 이상반응이 종종 나타날 수 있다. 삼환계 항우울약은 심혈관질환 및 간질환이 있는 고령자에서 주의해야 한다. Trazodone은 저혈압과 현기증을 유발할 수 있고 심질환자 또는 고혈압 환자 및 심혈관계 약물을 복용하는 환자에서 주의해서 사용해야 한다.

C. 일반의약품

Diphehydramine과 같은 항히스타민제가 일반의약품 수면제로 시판되고 있는데 잠복수면을 줄이고 수면시간을 증가시키는데 효과적이다. 그러한 항콜린 부작용과 잔여진정의 부작용이 나타날 수 있다. 특히 고령자에서 BZDRAs나 TCA와 같은 전문의약품과 병용 시 주의해야 한다.
Valerian root(길초근)은 효과가 일정하진 않지만 400~900mg 용량에서 잠복수면을 줄여주고 수면효율을 높여준다.

기타 수면장애

불면증 외 수면장애의 대표적인 질환은 기면증, 하지불안증후군, 폐쇄성 수면무호흡, 사건수면, 기면증, 일주기리듬장애 등이 있다.

기면증(Narcolepsy)

기면병은 낮시간의 과도한 졸림을 일으키는 중추성 질환으로 우리 머리에 있는 시상하부라고 하는 부분에서 정상적인 각성을 유지시켜주는 물질인 “hypocretin (히포크레틴)”이 분비가 결여되어 생기는 질환이다. 밤에 잠을 충분히 잤는데도 낮에 잠이 너무 쏟아져서 일상생활이 힘든 경우가 많고 또한 때와 장소를 가리지 않고 마치 전기 스위치를 내리는 것처럼 갑자기 잠이 드는 수면발작을 보이기도 한다. 약물치료, 행동치료를 시행한다.

하지불안증후군과 주기성 사지운동증(Restless Legs Syndrome and Periodic Limb Movements of Sleep)

하지불안증후군은 대부분 다리에 증상이 발생하지만 팔에도 발생한다. 환자들이 호소하는 증상은 공통적으로 가만히 앉아 있거나 누어있을 때, 특히 자려고 할 때 다리가 무언가 불편한 느낌이고 우리나라 사람들은 종종 다리가 시리고 저리다고 표현한다. 이 증상은 밤에 심해져 수면장애를 유발한다. 하지불안증후군의 30%에서 유전적 소인이 있으며, 뇌의 철분결핍과 중추신경계에서 철분 조절 이상의 결과로 생각된다. 그 외 하지 혈류장애, 신경병, 근육병, 신장장애, 음주, 비타민이나 미네랄 결핍 등이 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 주기성 사지운동증의 원인도 하지불안증과 같다.

폐쇄성 수면무호흡(Obstructive Sleep Apnea, OSA)

환자가 잠이 들면 인두의 근육이 이완되면서 목젖과 혀가 후두에 닿아 기도가 막히게 되고, 공기가 이 곳을 통과하면서 인두와 후두가 진동하여 코골이를 하게 된다. 저호흡이나 무호흡이 발생할 때마다 혈액의 산소 농도가 떨어지고 각성이 일어나므로 결과적으로 깊은 잠을 취하지 못하게 된다. 이로 인해 수면의 질이 떨어지고 낮에 피곤하며 졸음이 온다.

사건수면(Parasomnia)

사건수면이란 수면과 관련되어 방해가 되는 모든 상황을 총칭하는 광범위한 용어로 주로 밤에 발생한다. 대부분의 경우 사건수면은 증상이 가볍고, 드물게 일어나지만 때때로 약물치료가 필요할 만큼 괴로운 경우도 있다. Non-REM 사건수면은 환자의 나이, 이차성 진단에 따라 다양한 유병률을 갖는다. 잠꼬대, 이갈이, 수면보행증, 수면공포증, 야뇨증은 성인 보다 소아에서 더 자주 나타난다. 악몽은 성인과 소아에서 유사하다.

일주기 리듬장애(Circadian Rhythm Disorders)

일주기리듬을 결정하는 뇌의 시상하부에 있는 상교차핵이 사람의 생체시계라 할 수 있는데 이 시계의 리듬에 따라 대부분의 사람들이 저녁에 잠이 들고 아침에 잠이 깬다. 일부 사람에서는 생체시계의 셋팅이 일반적인 사회생활과 맞지 않는 일주기리듬을 갖고 있다. 가장 일반적인 일주기리듬장애는 시차증(jet leg), 주야간교대근무에 의한 장애, 늦게 잠이 들고 늦게 일어나는 지연성 수면위상증후군, 초저녁에 잠이 들어 이른 새벽에 깨서 더 이상 잠을 이루지 못하는 전진성 수면위상증후군 등이다. 일반적인 수면제는 크게 도움이 되지 않으며 광치료 또는 멜라토닌 치료가 도움이 된다.

불면증 자가진단

잠을 잘 자기 위해 지켜야 할 사항

  1. 1.

    항상 같은 시간에 잠자리에서 일어난다.

  2. 2.

    잠자리에 들기 4~6시간 전에는 커피 등 카페인을 복용하지 않는다. 하루에 복용하는 카페인의 총량도 줄인다.

  3. 3.

    담배 등 니코틴을 피한다. 특히 잘 때, 밤에 깼을 때는 절대 금한다.

  4. 4.

    잠을 유도하기 위해 술 마시는 것을 피하라. 초반에는 쉽게 잠에 들다가도 수면 도중 깰 수 있다.

  5. 5.

    잠자기 전 과식하지 말라. 반면 가벼운 간식은 수면을 유도한다.

  6. 6.

    오후 규칙적인 운동은 깊은 수면을 유도할 수 있다. 그러나 수면 3~4시간 전에 격렬한 운동을 하는 것은 수면에 방해가 된다.

  7. 7.

    가능하면 소음, 빛, 높은 실내온도는 최소화하는 것이 좋다.

  8. 8.

    자명종은 가능한 한 잠자리에서 치우는 것이 좋다.

  9. 9.

    낮잠을 피하라.

  10. 10.

    잠자리에 들기 전 체온을 올릴 수 있도록 20분 정도 더운물에 목욕하라.

Reference

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