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질분비물과 질염 질분비물과 질염
2015-07-27
일반적으로 ‘냉’이라 부르는 질분비물은 모든 여성에서 나타나는 정상적인 생리현상이지만 질염 등의 이유로 분비물 양 증가, 불쾌한 냄새, 가려움증이 나타날 수 있다. 본 메디컬포커스에서는 병적 질환이 의심되는 질분비물의 특징과 비교적 흔한 감염성 질염에 대해 알아보고자 한다.

질분비물의 역할

일반적으로 ‘냉’ 또는 ‘대하’라고 부르는 질분비물은 질과 자궁 경부의 피부세포에서 만들어진다. 질분비물은 여성호르몬인 에스트로겐의 영향을 받는데 폐경후 여성은 에스트로겐 수치가 감소하면서 일반적으로 분비량이 감소한다. 폐경전 여성의 경우 매일 약 1~4 mL의 질분비물이 분비되며 분비물의 양이나 성질은 개인차가 있다.

폐경전 여성 질의 비각질중층편평상피에는 글리코겐이 풍부하다. 글리코겐은 Doderlein's lactobacilli의 기질로 작용한다. Doderlein's lactobacilli는 포도당을 젖산으로 전환시켜 질의 환경을 pH 4.0~4.5의 산성으로 유지하고 질의 산성 환경은 정상적인 질 균총이 유지되도록 병원성 균의 성장을 막는다. 따라서 질분비물은 질과 요로 감염 예방을 돕고, 뿐만 아니라 질 조직의 윤활제로서도 작용한다.

질분비물 이상 증상과 질염 의심

질분비물의 이상증상은 질염의 주요 증상이기는 하나 정상적인 질분비물과 구분하기 어려운 경우가 많다. 가임연령의 여성에서, 질분비물이 하루 약 1~4 mL 분비되는 것은 정상적인 생리현상으로, 색은 하얗거나 투명하고 끈적거리거나 묽을 수 있으며 대부분 냄새가 없다. 질분비물은 배란기 즈음 또는 임신이나 estrogen-progestin 피임약 사용으로 인해 분비량이 증가하곤 한다. 뿐만 아니라 다이어트, 성관계, 약물 사용, 스트레스 역시 질분비물의 양 및 증상에 영향을 미칠 수 있다. 노르스름하거나 약간의 냄새를 동반하거나 경미한 자극증상은 정상적인 질분비물에서도 나타날 수 있으나 가려움증, 통증, 작열감, 심한 자극, 붉은 반점, 짓무름은 병적 질환이 동반됨을 암시한다.

질염의 특징적인 증상은 다음과 같다.
  • 외음부, 질 입구 가려움증

  • 외음부 발적, 작열감, 쓰라림, 부기

  • 분비물 량, 색, 냄새 변화

  • 혈흔

  • 성관계 시 또는 배뇨 중 통증

  • 복부 또는 골반부위 통증

흔한 감염성 질염

질분비물의 분비량, 냄새 및 가려움증 대부분은 세균성 질염, 트리코모나스 질염, 칸디다 질염이 원인이다. 질염 중 90% 이상이 이에 속하며 여성호르몬 감소로 인한 질 위축증/위축성 질염, 자궁경관염, 알레르기 유발물질 및 자극원에 따른 증상 발현은 비교적 드물다.
표 1. 질분비물과 관계된 흔한 감염성 질염
종류 감염원 특징
세균성 질염 혐기성 세균 과다증식
(예: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.)
Lactobacilli의 감소
  • 가임기 연령 여성에서 질분비물 이상 증상의 가장 흔한 원인이며, 폐경 후 여성에서도 나타날 수 있다. 산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.

  • 혐기성 세균이 Lactobacilli를 대체하여 질에서 과다 증식함으로써 질 내 pH가 증가한다.

  • 대개 성매개질환으로 간주되지는 않으나 성활동과 관계된다.

칸디다 질염 Candida albicans (90%)
C. glabrata,
Saccharomyces cerevisiae
  • 약 90%가 Candida albicans의 과도한 증식으로 발생하며 나머지는 Candica glabrata 등 기타 균종으로 인한 것이다.

  • 여성 중 75%가 일생 중 한 번 이상 경험하는 것으로 평가된다.

트리코모나스 질염 Trichomonas vaginalis
  • 생식기에서의 질편모충에 의한 감염이 원인이다.

  • 대부분 성관계에 의해 전파 및 발생하며, 드물게는 목욕타올 또는 변기 등에서 감염될 수 있다.

  • 남성의 경우 감염되더라도 대부분 증상이 없다.

질염의 임상적 특징

세균성 질염과 칸디다 질염은 환자의 증상 및 징후와 진단 검사결과에 따라 진단하게 된다. 가장 인지하기 쉬운 것은 환자의 증상 및 징후로, 감염성 질염은 병인에 따라 다음과 같이 서로 다른 특징을 보인다.
표 2. 질염의 임상적 특징
특징 세균성 질염 칸디다질염 트리코모나스 질염
무증상
  • 약 50~75% 무증상

  • 약 10~20% 무증상

  • 약 50% 무증상


분비물
  • 아주 심한 비린내
    (성관계 후 및 월경 중 심해짐)

  • 균일하면서 묽음

  • 흰색

  • 질분비물 거의 없을 수 있음

  • 악취 없음

  • 흰색의 질분비물이 걸쭉하면서 굳은 우유모양처럼 덩어리짐

  • 냄새(악취)

  • 화농성, 묽음

  • 거품과 노란(green-yellow) 빛을 띔(10~30%)

기타
  • 외음부 가려움증

  • 외음부 쓰라림/자극감

  • 외음부 붉은 반점

  • 외음부 피부의 갈라짐

  • 외음부 부종

  • 성교통

  • 배뇨곤란

  • 월경 전 증상 악화될 수 있음

  • 외음부 가려움증/자극감 및 작열감

  • 배뇨곤란 및 빈뇨

  • 하복부 통증

  • 외음부 홍반

  • 성교통

  • 성관계 후 출혈

  • 자궁경부에서 딸기 모양의 홍반(2%)


환자에게는 질분비물의 양, 색, 점도, 냄새에 대한 확인이 필요하고 작열감 또는 기타 불편감, 혈흔, 배뇨곤란 또는 성교통에 대한 확인도 함께 필요하다.

증상의 심한 정도는 염증의 정도와 관계 있다. 칸디다 감염은 눈에 띄는 가려움증, 쓰라림과 같은 염증성 증상이 종종 나타나지만 질분비물 이상증세는 거의 없다. 반대로 세균성 질염에서 염증 및 자극은 거의 없을 수 있지만 질분비물이 묽고 회색 또는 노란색의 악취가 난다는 점은 환자들이 주로 호소하는 증상이다. 트리코모나스 질염은 고름성의 약취가 나는 묽은 분비물이 특징이며 작열감, 가려움증, 배뇨곤란 및 빈뇨, 성교통을 동반할 수 있다. 칸디다 질염 증상은 월경전에 종종 나타나며 트리코모나스 질염 증상은 월경중 또는 월경 직후 나타나곤 한다.

질염의 진단

진단 검사

질염은 감염원에 따라 질분비물의 이상적 증상, 기타 외음부 증상의 차이를 보일 수 있으나 다른 감염원에서도 중복되는 증상을 보일 수 있기 때문에 환자의 병력, 증상만으로는 확진이 어렵다. 따라서 외음부 또는 질과 관련해 이상 소견을 보이는 모든 여성은 검사를 받는 것이 이상적이다.
  • pH 검사
    pH 종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정한다. 폐경 전 여성의 정상적인 질분비물의 pH는 4.0~4.5이다. 폐경 전 여성에서 pH 상승은 세균성 질염(pH>4.5) 또는 트리코노나스 질염(pH 5~6)을 시사하며 칸디다 질염(pH 4~5)을 제외하는 데 도움이 된다. 에스트로겐 수치가 낮은 초경 전 및 폐경후 시기에는 상피세포에서의 글리코겐이 더 적기 때문에 lactobacilli 군락이 감소하고 젖산 분비가 감소함에 따라 정상적 질분비물의 pH는 4.7 이상이다. 윤활용 겔, 정자, 질세척, 질내 사용 약물로 인해 질 내 pH가 변할 수 있으며 임신한 여성의 경우 양수가 누출될 겨우 질의 pH가 증가한다.

  • 습식도말검사(saline wet mount)
    질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한 두 방울을 떨어뜨린 후 섞어 커버슬라이드를 덮고 현미경으로 관찰한다. 질염이 있을 경우 백혈구, 단서세포(clue cell), lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스, PMNs (polymorphonuclear leukocytes) 증가 등을 관찰할 수 있다.

  • 휘프검사(Whiff test)
    아민 검사(amine test)라고도 한다. 질분비물에 10% 수산화칼륨(KOH)을 가했을 때 생선 냄새(amine)가 날 경우 양성으로 간주한다. 칸디다 질염의 경우 수산화칼륨을 가할 경우 세포잔유물을 제거해 이스트 및 균사 확인에 용이하다.

  • 기타 검사
    현미경 검사가 가능하지 않을 경우 신속항원(rapid antigen) 검사, 핵산증폭 검사(Nucleic acid amplification test; NAAT)를 실시할 수 있다. NAAT는 트리코모나스 질염 진단에 용이하다. 또한 그람염색검사를 통해 그람양성균 또는 그람음성균으로 분류 및 확인해 세균성질염 진단할 수 있다. 질분비물에 대한 그람염색은 세균성 질염 진단에 있어서 표준안이지만 시간과 자원이 많이 소요되는 이유로 연구에서 주로 이용된다.

표 3. 진단시험 결과에 따른 각 질염 진단
세균성 질염 칸디다 질염 트리코모나스 질염
질분비물 pH >4.5 <4.5 >4.5
습식도말
검사
단서세포(Clue cells)
다형백혈구
이스트(Budding yeast)
가성균사(Pseudohyphae)
운동성 편모가 있는 원충
(Mobile flagellated protozoa) (약 60%)
휘프 검사 양성 음성 양성
기타 그람 염색:
정상 세균총(lactobacilli) 감소, 그람음성균 우세
10% KOH 검사: 가성균사 다형백혈구 증가

질염의 치료

질염의 원인이 확인되면 그에 맞는 치료를 받는다. 성관계를 통해 감염되는 질염 환자는 성 파트너 역시 감염 위험이 높고 다른 성매개질환의 감염 위험도 높으므로 성 파트너도 함께 검사 및 치료를 받도록 한다.
표 4. 감염성 질염의 약물치료
질염 치료
세균성 질염 약물선택
  • Metronidazole 500 mg 경구투여, 1일 2회 7일간

  • Metronidazole 겔 0.75% 5 g 질내 사용, 1일 1회 5일간

  • Clindamycin 2% 크림 5 g 질내 사용, 취침 전 7일간

대체요법
  • Clindamycin 300 mg 경구투여, 1일 2회 7일간

  • Clindamycin 질좌제 100 mg 질내 사용, 1일 2회 3일간

  • Tinidazole 2 g 경구투여, 2일간

  • Tinidazole 1 g 경구투여, 1일 2회 5일간

임신여성
  • Metronidazole 500 mg 경구투여, 1일 2회 7일간

  • Metronidazole 250 mg 경구투여, 1일 3회 7일간

  • Clindamycin 300 mg 경구투여, 1일 2회 7일간

칸디다 질염 단순 칸디다질염
  • Fluconazole 150mg 경구투여 단회 요법

  • 질내에 azole제제 질정 삽입 또는 크림 도포

    - Clotrimazole 1% 크림 7일 사용, 2% 크림 3일 사용, 질정 100 mg 1정 7일 사용 또는 2정 3일 사용
중증 질염 증상
  • Fluconazole 150 mg 72시간마다 2 또는 3회 경구투여 또는

  • 국소 azole계 항진균제 7일~14일간 매일 사용. 증상 완화를 위해 강도 낮은 코르티코스테로이드 사용 가능

재발성 칸디다 질염
  • 유도요법: fluconazole 150 mg 72시간마다 3회 사용, 이후 fluconazole 150 mg 주 1회 6개월간 사용

  • Fluconazole 사용할 수 없는 경우 국소용 azole계 항진균제 또는 기타 경구용 azole계(예: itraconazole) 항진균제 10~14일 사용 후 6개월 동안 국소 유지요법 실행(예: clotrimazole 200 mg [예, 2% 10 g] 질 크림 주 2회 또는 500 mg 질 좌제 주 1회)

임신여성
  • 국소 clotrimazole 7일 사용

트리코모나스 질염 권장요법
  • Metronidazole 2 g 경구투여 단회요법

  • Tinidazole 2 g 경구투여 단회요법

대체요법
  • Metronidazole 500 mg 경구투여, 1일 2회 7일간

증상 보이는 임신여성 약물 선택안
  • Metronidazole 2 g 경구투여 단회요법 또는 500 mg 1일 2회 7일간 사용

세균성 질염

세균성 질염은 임신하지 않은 여성의 약 1/3, 임산부의 약 1/2가 자연적으로 개선된다. 치료는 증후성 감염 환자에서 증상을 개선시키고 임신중절 또는 자궁절제술 전 비증후성 감염 환자에서 수술 후 감염을 예방하기 위해 적용된다. 세균성 질염 치료는 HIV를 포함한 성매개질환 획득 위험 역시 낮추는 이유로 일부 전문가는 증상 여부와 관계 없이 세균성 질염 환자를 모두 치료하는 것을 지지한다. 그러나 미국의 CDC(Centers for Disease Control and prevention)는 무증상 환자에게는 치료하지 않을 것을 권장한다.

Metronidazole 경구투여는 500 mg 1일 2회 7일 투여가 권장되며 2 g의 단회 투여는 효과가 낮아 더 이상 미국 CDC에서 권장되지 않는다. Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올 과민반응(disulfiram reaction) 부작용을 예방하기 위해 절대로 술을 마시지 않는다. Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

세균성 질염 증상을 보이는 모든 임산부는 증상 개선을 위해 치료받아야 한다. 경구투여를 통한 약물사용은 효과적이면서 태아 또는 산과적 이상반응와 관계없다. 일부 임상의는 metronidazole 이 태반을 통과해 최기형성 가능성이 있다고 여겨 임신 1분기에는 사용하지 않을 것을 권고하나 메타분석 결과에서는 임신 1분기 동안의 metronidazole 사용과 최기형성 간 연관성이 확인되지 않았다.

칸디다 질염

칸디다질염은 증상 완화를 위해 이용된다. 칸디다 질염 환자의 10~20%는 무증상이며 이들 여성은 치료가 필요하지 않다. 칸디다질염 치료 중 성관계가 금기되는 것은 아니나 염증이 낫기까지 불편감을 가질 수 있다. 칸디다 질염은 단순 칸디다 질염인 것과 아닌 것으로 구분하여 치료한다.
  • 단순 칸디다 질염

    - 산발적으로 드물게 발생(1년 3회 이하)
    - 경증~중등증의 증후/증상
    - Candida albicans 감염 가능
    - 건강한, 비 임산부
  • 복합성 칸디다 질염

    - 중증 징후/증상
    - C. albican 이외의 칸디다 종 (C. glabrata)
    - 임산부, 잘 조절되지 않는 당뇨병, 면역 억제, 쇠약
    - 재발 병력(연 4회 이상)

트리코모나스 질염

트리코모나스 감염 환자는 증상 여부와 관계 없이 치료가 필요하다. 트리코모나스 치료는 증상을 개선시키고 후유증 위험, 전염성을 낮춘다. 치료가 완료되기까지 재감염을 막기 위해 성관계를 피해야 하며 일반적으로 약 1주일이 소요된다. 단회 투여 후 또는 증상이 없는 환자에서 치료제의 마지막 복용 후 최소 7일이 지난 후 성관계를 갖는다.

약물 투여시 단회요법은 순응도가 좋고 알코올을 피해야 하는 기간이 더 짧다는 유익성이 있다. 그러나 구역, 구토, 두통, 금속 맛, 어지러움 등의 이상반응은 저용량 다회 투여시에 좀 더 드물다. Metronidazole 치료 후 24시간 동안 알코올 섭취를 피해야 하며 tinidazole은 72시간까지 피한다.

여성에서 트리코모나스 질 치료의 최대효과를 얻기 위해서도 성 파트너의 치료가 필요하다. 남성은 tinidazole 또는 metronidazole 2 g을 단회 투여한다.

Reference

임정연 | KIMS 학술팀
jylim@kims.co.kr

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