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일반의약품 인공눈물

OTC Updates

일반의약품 인공눈물

UPDATE IN THIS ISSUE

Key Points!
  • 인공눈물은 보존제의 유무, 비용, 안구건조증의 원인 및 위중도에 따라 선택한다.

  • 인공눈물은 최소 60일 이상 사용 후 효과를 평가하며, 1일 4회 이상 사용하는 경우 보존제가 없는 제품을 사용하도록 추천된다.

  • 안구건조증의 증상이 지속될 경우 점액질 → 지방질 또는 점안액 → 젤 → 연고 순서로 사용한다.

NEWS

OTC 인공눈물, 어떻게 선택할까

OTC Drops: Telling the Tears Aparts,
When choosing an over-the-counter artificial tear for your dry-eye patient, consider severity of disease and form of dry eye.

인공눈물은 안구건조증의 중심적인 치료제이며 현재 많은 일반의약품 인공눈물 제품들이 시판되고 있다. 환자들은 종종 각 제품들의 차이를 이해하지 못하고 다양한 선택지 앞에서 결정하기 어려워한다. 환자가 자신에게 알맞은 제품을 선택할 수 있도록 돕기 위해 가장 중요하게 고려해야 할 것은 안구건조증의 근본적인 원인과 환자가 인공눈물을 투여하는 횟수이다.

Eastern Virginia 의과대학의 안과학, 미생물학 및 분자생물학 교수인 John Sheppard는 환자들은 질이 좋지 못한 제품을 선택할 수 있으므로 인공눈물을 스스로 선택하는 것은 바람직하지 않다고 하였다. 또한 Visine®과 같은 국소적 혈관수축제가 들어있는 제품을 사용하게 되면 혈관이 약해지고 반동성 혈관확장(rebound vasodilation)이 유발되므로 충혈을 제거하기 위해 이러한 혈관수축제에 의존하게 된다고 하였다. 따라서 환자는 30분-1시간 간격으로 인공눈물을 사용하게 되고 이는 환자의 생활 및 삶의 질에 좋지 않은 영향을 미친다.

인공눈물 선택 시 의약전문가들은 일반적으로 다음과 같은 세 가지 요소를 고려하게 된다. 보존제 함유여부, 안구건조증의 원인(수성층 부족, 지방층 부족, 혼합형), 안구건조증의 위중도(severity).

  • 보존제(Preservatives)
    최근 몇 년간 인공눈물에 포함된 보존제의 안전성에 대한 논란이 많았다. 보존제의 사용으로 얻게 되는 이점은 명백하지만 여러 연구에서 염화벤잘코늄의 독성을 강조하였다. 예를 들어 시카고의 Illinois 대학에서 수행된 최근의 연구에 따르면 염화벤잘코늄을 국소적으로 눈에 투여했을 때 각막 신경독성, 염증이 유발되고 눈물 생성이 감소한다는 것을 발견했다.

    부형제 또는 염화벤잘코늄(0.01% 또는 0.1%)을 쥐의 눈에 국소 투여한 이 연구에서 염화벤잘코늄 투여 쥐의 각막은 신경섬유 밀도 및 눈물 생성이 유의하게 감소되었고 염증세포 침투 및 fluorescein(형광색소) 착색이 증가되었다. 이러한 결과는 염화벤잘코늄 0.1% 투여시 가장 두드러지게 나타났다. 시간의 흐름에 따라 각막을 관찰한 결과 가역적(축삭병(axonopathy) 이후 회복)이거나 비가역적인 신경독성(신경변성 후 재생)을 보였다. 염화벤잘코늄 투여시 함량에 상관없이 쥐의 신경섬유 길이를 감소시켰으나 염화벤잘코늄 함량이 더 높은 경우 더 많이 감소되었다.

    건조증이 심한 환자나 보존제에 민감한 경우 보존제가 들어있지 않은 제품을 선택해야 한다. 실제로 여러 회사에서 1회 사용방식의 제품을 판매하고 있고 이론상으로는 1회 사용 후 버리도록 되어있으나 손가락, 눈꺼풀 또는 속눈썹 등에 닿아 팁을 오염시키지 않는 한 하루 동안 재사용할 수 있다. 그러나 오염시키지 않을 것임을 신뢰할 수 없는 환자에게는 재사용을 권장하지 말아야 한다.

    사라지는 보존제(vanishing preservative)가 함유된 제품도 있는데 이것은 공기에 노출되거나 눈물막과 혼합될 때 보통 물이나 비독성 물질로 변한다. 이러한 보존제는 Novartis의 Genteal® 점안액(국내 시판 중지됨)에 함유된 sodium perchlorate, Allergan의 Refresh tears®에 함유된 Purite®등이 있다.

  • 비용(Cost)
    보존제가 없는 제품은 보존제가 있는 제품에 비해 2배 이상 비싸므로 비용 또한 고려할 요소이다. 뉴욕 New York Eye and Ear Infirmary’s Dry Eye Clinic의 임상의인 Robert Latkany는 보존제가 안구 표면을 파괴한다는 연구결과가 있지만 이는 과장된 것이라고 언급하였다. 그는 보존제가 들어있지 않은 Refresh Celluvisc® (미국 OTC, 국내 Refresh plus® (carboxymethylcellulose 0.5%)와 유사하며 carboxymethylcellulose 1%임)가 아닌 사라지는 보존제를 함유한 Refresh Liquigel®을 쓴다면 환자는 이 제품을 하루에 여러 번, 평생 동안 사용하기 때문에 비용을 아낄 수 있고, 이 환자들 중 대부분은 2-4주에 한번씩 만날 수 있으므로 상태를 모니터링 할 수 있다고 지적했다. 따라서 제품을 사용하다가 문제가 있는 경우 치료가 가능하다.

  • 사용량(Dose)
    보존제가 함유된 인공눈물과 함유되지 않은 제품 중 어떤 것을 선택할 것인가에는 매일 투여하는 횟수도 고려해야 한다. 휴스턴의 Baylor 의과대학 Insular Surface Center의 Stephen Pflugfelder 박사에 따르면 1일 4회 이상 눈물을 사용하거나 건조증이 심한 환자에게는 보존제가 포함되지 않은 1회용 인공눈물을 사용하는 것이 가장 좋다고 한다.

  • 지방층(Lipids)
    환자에게 알맞은 OTC 인공눈물을 제공하기 위해 중요하게 고려해야 할 또 다른 점은 본래의 눈물을 구성하는 두 가지 층인 지방질 및 수분을 제공하는 것이다. Systane®의 HP(hydroxypropyl)-guar는 각막의 소수성 표면에 결합하여 젤과 같은 네트워크를 형성하여 안구표면의 자극을 완화시키는 polyethylene glycol/propylene glycol이 오랫동안 유지되도록 돕는다. Refresh Optimal Advance®와 Bausch+Lomb(국내 판매사: 유한양행)의 Soothe®는 지방 성분인 glycerin이 눈물막을 안정시키는 역할을 한다(국내: 이지드롭 점안액(한림제약). 이외의 성분으로 히알루론산이 있으며, Abbott의 Blink tears®에 포함(inactive ingredients)되어있다(국내: 루핑®, 현대약품).

    [그림 1] systane®의 HP-guar의 기능

  • 점도(Viscosity)
    점도는 환자의 상태에 따라 고려해야 할 조건으로 안구건조증이 경증(mild)인 경우 수분이 풍부한 제품을 선호할 수 있지만 보다 중증인 경우에는 각막에 더 오래 머무르는(점성이 있는) 제품을 선호하게 된다.

    중증의 안구건조증 환자와 각막 표면에 많은 손상이 있는 환자의 경우 Refresh Celluvisc®나 Systane Ultra®와 같이 보존제가 없으며 점성이 있는 제품이 추천된다. 점성이 있는 제품의 단점은 끈적거림 때문에 시야를 흐리게 하는 경향이 있으며, 눈에 더 많은 잔류물질을 남긴다는 것이다. 속눈썹 위에 인공눈물이 묻게 되면 굳은 뒤 껍질이 형성된다. 또한 끈적끈적한 특성으로 인해 알레르기 항원 또는 다른 물질이 눈물막에 달라 붙을 수 있다. 그러나 의사들이 많이 처방하는 제품인 Refresh plus®에도 단점은 존재하며, 지속시간이 3-4분 정도로 매우 짧다. 환자들이 매 3~4분마다 사용해야 한다면 매우 많은 양을 점안해야 한다.

    벨 마비(Bell’s palsy)가 있는 경우에 환자는 눈을 감을 수 없어 각막 전체가 건조해지므로 점성이 있는 인공눈물이나 젤 또는 연고가 추천된다. 이것들은 환자의 시야를 흐리게 하지만 눈을 더 잘 보호할 수 있다. 시력이 좋고 정상적으로 눈을 깜박이는 사람들은 점성이 있는 인공눈물을 선호하지 않는다. 몇몇의 환자는 밤에 이러한 제품을 사용해도 아침에 일어나 한 시간 정도 시야가 흐려짐을 경험하는 경우도 있다.

  • 삼투압(Osmolarity)
    앞에서 언급된 것 외에 인공눈물 제품을 구별할 수 있는 특징은 삼투압이다. Pflugfelder 박사는 삼투압이 낮은 눈물이 안구 표면에 더 좋은 영향을 미칠 수 있다는 연구결과가 있다고 하였다. Osmoprotectant(삼투압 조절제)라고 불리는 성분은 삼투압이 높은 눈물에 대한 눈 표면의 상피세포의 반응을 둔화시킨다. Refresh Optive®에는 L-carnitine과 erythritol과 같은 삼투압 조절제(inactive ingredients)가 있다. 이 성분들은 스포츠 음료에 포함된 경우가 있는데 운동시 많은 체액을 잃을 수 있어 혈액의 삼투압이 증가되는 것을 막기 위함이다. 위 성분들이 세포를 보호하는데 도움이 된다는 과학적 근거로 Pflugfelder 박사 연구팀은 L-carnitine과 erythritol이 단독 또는 복합적으로 삼투압이 높은 환경에서 배양된 각막 상피세포를 보호한다는 것을 발견했다.

    환자가 인공눈물을 투여하기 시작한 후, 증상이 완화되는지 여부를 확인하기 위해서는 1-2개월 정도 사용해야 효과가 있는지 판단할 수 있다고 Sheppard 박사는 말했다.

    St. Louis의 the Lifelong Vision Institute의 회장이며, Pepose Vision Institute의 의학박사인 Jay Pepose는 증상 및 삼투압을 통해 약물의 효과를 평가한다. 치료를 시작하기 전에 환자의 눈물의 삼투압을 검사한 후 다음 진료에 오기 전 적어도 30분-1시간 이상 인공눈물을 사용하지 말라고 요청한다. 이후 몇 주간 제품을 사용하다가 다음 진료시 눈물의 삼투압을 다시 검사하여 삼투압의 변화와 생체 염색(vital staining), 눈물막파괴시간(tear film breakup time) 및 증상의 감소를 고려하여 환자가 적절한 제품을 사용하고 있는지 또는 인공눈물을 바꿀 필요가 있는지, cyclosporin 치료를 해야 하는지, doxycycline 또는 눈물점마개(punctal plug) 삽입, 또는 오메가-3를 추가해야 하는지를 판단한다고 말했다.

    Latkany 박사는 인공눈물은 보조요법으로 효과가 있으며 안구건조증 환자에게 필요한 정답은 아니라고 하였다. 또한 어떠한 제품도 복잡한 성분으로 구성된 본래의 눈물과 가까워질 수는 없으며, 지속적으로 처방하는 제품을 개선해 나가고 있다고 말했다. 그는 제약회사의 마케팅이 제품을 매우 매력적이며 복잡하게 보이게 하면서 모든 안구건조증 환자에게 답을 줄 수 있다고 생각하도록 만들지만 이것은 진실과 거리가 멀고, 우리의 갈 길도 멀다고 맺었다.


RELATED ARTICLE

인공눈물 제품 문헌 리뷰(Artificial tears potpourri: a literature review)
Majid Moshirfar, Kasey Pierson, Kamalani Hanamaikai, Luis Santiago-Caban, Valliammai Muthappan, Samuel F
Passi, Artificial tears potpourri: a literature review, Clinical Ophthalmology, 2014:8 1419-1433

Abstract
안구건조증의 치료를 위해 수많은 회사에서 다양한 유형의 인공눈물 제품을 판매하고 있다. 과거의 문헌은 환자의 임상적 개선에 관한 제품의 성분을 비교하는 데 중점을 두었다. 너무나 많은 계열의 제품들이 시판되고 있어 인공눈물을 선택하는 것은 임상의와 환자 모두에게 쉽지 않다. 질환의 원인 및 위중도(severity)에 따라 각각의 제품이 환자에게 미치는 영향이 다르다. 특정 제품에 치우치지 않는 비교결과를 제공하기 위해, 시판 중인 유명 브랜드의 인공눈물에 대한 기존 연구 및 미국국립보건원(NIH, National Institutes of Health)의 임상시험에 대한 문헌 검토를 실시하였다. 각 연구에서 평가된 결과와 증상 및 임상적인 개선을 보이는 환자의 비율을 분석하였다. 각기 다른 제품의 인공눈물을 평가한 51건의 연구에서 그 효과가 확인되었으며 이중 18건은 각 제품을 직접비교한 연구였다. 거의 모든 인공눈물 제품이 안구건조증 환자에게 유의한 결과를 제공했지만 일부는 다른 제품보다 더 우수한 결과를 나타냈다. 연구 데이터에서 권고되는 치료의 순서도가 도출되었다.

Discussion & Conclusion
18건의 직접비교연구에서 안구건조증 환자는 인공눈물 투여시 모두 임상적으로 개선되었다. 이러한 결과는 보존제의 유무와 관계없이 나타났으며 다양한 지표를 통해 제시되었다. 그러나 연구비 지원에 따라 결과의 제시가 달라졌으며, 제약회사의 연구비 지원을 받은 경우 그 회사의 제품이 가장 효과적이라는 결론이 발표되었다.

시판 중인 인공눈물 제품이 매우 많아 임상의와 환자에게 도움이 되는 특정 권장사항이 필요하다. 리뷰에 포함된 연구들의 방법론적인 차이와 연구집단의 이질성으로 인해 제한점이 있었지만, 이용가능한 자료에 근거하여 편향되지 않은 권고(recommendation)를 제공하고자 하였으며 향후 인공눈물에 관한 연구의 표준화를 위한 밑거름이 되고자 하였다. 인공눈물을 사용한 후 직접비교한 연구결과 및 환자의 개선도를 모두 활용하여 치료 순서도를 만들었다.

궁극적으로 인공눈물의 선택은 환자 개개인의 필요에 맞게 개별화되어야 한다. 앞으로는 인공눈물의 효과뿐만 아니라 안구건조를 평가하는 표준화된 방법을 통해 권고사항을 개선하게 될 것이다.
[그림 2] 치료 순서에 따른 권장제품
*CMC: carboxymethylcellulose, **HPMC: hydroxypropylmethylcellulose(hypromellose), 국내 시판되지 않음(미국 판매)



DRUG INFORMATION

Overview of Dry-Eye Syndrome

안구건조증이란?

안구건조증이란 눈물의 지나친 증발 또는 생성 부족, 눈물의 구성성분의 균형이 맞지 않아 안구 표면이 손상되는 안구질환으로, 눈이 시리거나 건조감, 이물감 등과 같은 증상을 느끼게 된다.

눈물막은 지방층(최상층), 수성층(중간층), 점액층(최하층)으로 구성되어 있으며, 지방층은 마이봄샘에서, 수성층은 눈물샘에서, 점액층은 결막의 술잔세포에서 생성된다. 안구건조증은 눈물샘에서 분비되는 수성층이 부족하여 발생하거나, 마이봄샘에서 분비되는 지방층에 문제가 생겨 수성층이 빨리 증발되면서 발생되기도 한다. 또한 성분들의 균형이 맞지 않는 경우 눈물막이 불안정하여 눈물이 쉽게 마르게 된다. 자세한 정보는 여기를 참조.

  • 지방층(최상층): 매우 얇은 층으로 윗눈꺼풀과 아래눈꺼풀 테두리에 위치한 지방선(마이봄선: meibomian gland)에서 분비된 지방질로 덮여있는 층입니다. 지방층은 중간에 있는 눈물막의 대부분을 차지하는 수성층이 증발하지 않도록 코팅해서 보호하는 기능을 갖고 있습니다.

  • 수성층(중간층): 눈물막의 대부분을 차지하며 98%가 수분이고 눈물의 적당한 수준의 산도와 염도를 유지하는 층으로 주로 주눈물샘과 보조눈물샘의 분비선에서 나옵니다. 눈 표면의 각막과 결막의 영양분을 공급하고 눈 표면에 세균이 부착되어 감염이 되는 것을 막기 위한 항체나 다른 면역반응 물질을 운반하는 작용도 합니다.

  • 점액층(최하층): 주로 결막의 술잔세포(goblet cell)에서 분비되는 점액성분으로 각막과 결막을 엷게 덮어 눈물막이 눈표면에 고정되게 합니다.

[그림 3] 눈물막의 구성 (출처: 국가건강정보포털)

OTC 인공눈물 제품정보

OTC 인공눈물은 제형에 따라 점안액, 겔, 연고로 나뉘며 성분에 따라 수분 또는 점액을 공급하거나 지방질을 공급하는 형태로 분류된다.
  • 수분

    • -

      전해질: 수분을 공급하는 제품은 주로 전해질(NaCl, KCl 등)로 구성되어 있다. 네오클티어(대웅제약), 센쥬시엘(JW중외제약), 프렌즈 아이드롭(JW 중외제약) 등이 있으며 하드렌즈 및 소프트렌즈 착용시에도 사용이 가능하다. 뮤로 128(바슈롬)은 NaCl로만 구성되어 있으며 각막부종의 완화를 위해 2% 또는 5% 점안액이 시판되고 있다.

  • 점액질

    • -

      Carboxymethylcellulose (CMC): 국내의 OTC 인공눈물 제품 중 많은 비중을 차지하고 있으며 다양한 회사에서 여러 함량(0.5%, 1%), 여러 제형(1회용, 다회용)의 제품을 생산하고 있다. 다회용 제품(Bottle)에는 보존제가 함유되어 있으며 1회용 제품은 보존제가 없고 용량이 0.5 ml, 0.8 ml, 1 ml 등 다양하다. 눈앤(한미약품), 리프레쉬 플러스(한국앨러간), 리프레쉬 티어즈(삼일엘러간) 등이 시판 중이다.

    • -

      Hydroxypropylmethycellulose (hypromellose, HPMC): 아티어 점안액(유니메드)가 시판 중이며, 소프트렌즈 착용시 사용하지 않는다. 티얼즈 내츄럴 프리(한국알콘) 및 누마렌(한림제약)은 다당질인 dextran 70과 혼합성분이며, 렌즈 착용시 렌즈를 뺀 뒤 점안하고 30분 후에 착용한다.

    • -

      Hydroxyethylcellulose: 로토 씨 큐브 점안액(보령제약)이 시판 중이며 렌즈 착용시에도 사용할 수 있다. (비슷한 이름의 제품이 많으므로 혼동하지 않아야 한다)

    • -

      Polyethylene glycol 400(PEG 400)+propylene glycol (PG): 시스탄 점안액(한국알콘)에는 두 가지 점액질 성분이 포함되어 있다.

    • -

      Polysorbate 80: 의약품 제조시 흔하게 사용되는 유화제인 polysorbate 80은 수분이 날아가지 않게 붙잡아주는 역할을 한다. 비바루브리케이팅 아이드롭스(제니스팜) 등이 있다.

    • -

      Polyvinyl alcohol: 루버리칸(바이넥스), 리퀴필름 점안액(한국엘러간) 등의 제품이 있으며 소프트렌즈 착용시에는 사용하지 않는다.

    • -

      Povidone: 티어드롭(한미약품), 옵타젠트(삼일앨러간)는 주성분이 중합체인 povidone(polyvinylpyrrolidone)이며 첨가제로 염화나트륨이 들어있다. Povidone이 윤활제의 역할을 하며, 소프트렌즈 착용시에는 사용하지 않도록 한다.

    • -

      Trehalose: 이당류인 trehalose 성분의 아이톡 점안액(광동제약)은 렌즈 착용 중에도 사용할 수 있다.

    • -

      젤 타입: carbomer (리포직 점안겔, 바슈롬) 및 cetrimide (비디식-겔 점안제, 한불바이오)가 있으며 렌즈 착용시 사용하지 않도록 한다. HPMC 성분의 젠틸 점안겔(노바티스)은 소프트렌즈 착용 시 점안하지 않는다.

  • 혼합형

    • -

      수분+점액질: 루핑(현대약품)은 주성분 HPMC 외에 전해질 성분(NaCl, KCl)을 포함하고 있으며 첨가제로 hyaluronic acid이 들어있다.

    • -

      점액질+지방질: 수드엘엘피에프 점안액(유한양행)에는 propylene glycol+glycerin, 이지드롭 점안액(한림제약)에는 HPMC+PEG 400+glycerin이 포함되어 있으며 이지드롭의 허가사항에서 렌즈 착용시 사용하지 않도록 하고 있다.

    • -

      지방질(연고): 현재 시판 중인 제품은 lanolin 성분의 듀라티얼즈 안연고(한국알콘)이며, 2013년에 전문의약품에서 일반의약품으로 전환되었다.


OTC 인공눈물 제품은 다음과 같다.


  성분명 1회용 제품명(보존제 X) 다회용 제품명(보존제 O)
수분 NaCl+KCl   센쥬씨엘(JW 중외제약)
NaCl+KCl+α 티어클린 점안액 (한림제약, α=포도당) 네오클티어(대웅제약, α=potassium L-aspartate)
    프렌즈 아이드롭(JW 중외제약, α=포도당)
수분
+점액질
HPMC  
+KCl 루핑(현대약품)
+NaCl    * hyaluronic acid는 첨가제
+Hyaluronic acid  
점액질 CMC 눈앤 0.5% 0.5 ml/0.8 ml(한미약품) 눈앤 0.5% 10 ml(한미약품)
HPMC 티얼즈내츄럴프리(한국알콘, +dextran) 아티어 점안액(유니메드)
Hydroxyethylcellulose   로토 씨 큐브(보령제약)
PEG 400+PG   시스탄(한국알콘)
Polysorbate 80   비바루브리케이팅(제니스팜)
Polyvinyl alcohol   리퀴필름 점안액(한국앨러간)
Povidone   옵타젠트(삼일앨러간)
Trehalose 아이톡 점안액(광동제약)  
Carbomer 리포직 점안겔(바슈롬)
Cetrimide 비디식-겔 점안제(한불바이오)
HPMC 젠틸 점안겔(노바티스)
점액질
+지방질
PG/Glycerin 수드엘엘피에프(유한양행)
PEG 400/Glycerin 이지드롭(한림제약)
지방질 Lanolin 듀라티얼즈 안연고(한국알콘)  
[표 1] OTC 인공눈물

이외에도 최근 출시된 리안 점안액(파마리서치프로덕트)은 주성분인 Polydeoxyribonucleotide (PDRN)이 조직재생효과 등을 나타내는 인공눈물 제품이다.

이외의 OTC 점안액 제품정보

OTC 점안액은 인공눈물 제품 외에 혈관수축제가 들어있어 충혈 등에 사용되는 제품과 항히스타민제가 들어있는 알러지성 결막염 제품, 항생제가 들어있어 다래끼 등에 사용되는 제품 등이 있다.


References
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